les tests rapides

« Les tests rapides dans le dépistage de l’infection VIH »

Pr. Francis Barin - Laboratoire de Virologie et CNR VIH - Inserm ERI19 CHU Bretonneau - Tours

15e Forum santé et VIH, Tours, 24 novembre 2007

La mise en place en 1985 des tests de dépistage de l’infection VIH a constitué une étape majeure dans la prise en charge des patients et dans la prévention de la transmission du virus. Le développement de tests Elisa de dépistage et de tests de confirmation, seulement quelques mois après l’identification du virus, avait été considéré à l’époque comme un témoignage de la grande réactivité du monde académique et industriel du fait des progrès dans le domaine de la biologie. Plus de vingt ans plus tard, ces tests Elisa de dépistage se sont banalisés mais ont été également nettement améliorés en terme de sensibilité (capacité à détecter tout sujet infecté par le virus) et de spécificité (capacité à donner le moins possible de résultats positifs chez les sujets non infectés), du fait de l’apport régulier de nouvelles connaissances sur la biologie du virus (et de la réponse de l’hôte à l’infection) et de nouvelles technologies (nouveaux traceurs, automatisation, …). Ceci s’est notamment manifesté au travers de différentes générations de réactifs Elisa de dépistage qui se sont succédés, de la 1ère à la 4ème génération, même si cette terminologie correspond parfois plus un aspect marketing qu’à une avancée majeure. Malgré la mise à disposition très large de ces tests de dépistage de très grande qualité, il reste frappant et inquiétant de constater qu’en 2004, près de la moitié des personnes chez lesquelles un sida était diagnostiqué ignoraient leur infection par le VIH. Ceci est particulièrement souligné dans le rapport du Conseil National du Sida (CNS) paru l’an dernier (1). Face à cette constatation, il est totalement licite de poser la question de l’amélioration des pratiques du dépistage et de tenter d’y répondre. Comme toujours dans ces circonstances, c’est de la conjonction de différentes mesures que pourront venir les améliorations. Parmi les différentes mesures qui pourraient être proposées, et qui sont d’ailleurs évoquées dans le rapport du CNS, figure le recours aux tests rapides de dépistage.

Qu’est-ce qu’un test rapide ?

Cette dénomination est essentiellement pratique, permettant de les distinguer des tests Elisa dits « classiques ». En effet, ils ont la particularité d’être rapides, permettant une lecture environ 15 à 30 minutes après le dépôt de l’échantillon biologique. Il faut cependant noter que la notion de rapidité est relative car les progrès réalisés pour les tests Elisa classiques permettent, tout particulièrement avec certains automates, de disposer des résultats dans un délai inférieur à 1 heure. Ce qui fait donc surtout la particularité de ces test rapides, c’est que ce sont des tests unitaires, réalisables au coup par coup, et ne nécessitant aucun appareillage. Ainsi, par rapport aux tests Elisa qui se pratiquent par séries dans les laboratoires de biologie, nul besoin de pipettes, laveurs, incubateurs, et lecteurs de signaux physiques (spectrophotomètres, luminomètres et autres fluorimètres). Seuls le dépôt d’une goutte de sérum, de sang prélevé au bout du doigt, voire de salive, et une lecture à l’oeil nu après 15 à 30 minutes, rendent la pratique extrêmement simple et accessible, sans avoir recours (a priori) à des compétences particulières. On devrait donc parler, pour être précis, de tests rapides unitaires, à lecture subjective. Ces tests rapides ont été initialement développés sur le principe des réactions d’agglutination ou d’immunofiltration, connues et appliquées depuis bon nombre d’années pour les tests de grossesse, et plus récemment sur le principe de l’immunochromatographie. Des exemples d’un réactif de dépistage rapide des anticorps anti-VIH1/2 sont présentés dans la photo ci-jointe. Images représentatives d’un test rapide (immunochromatographie) de dépistage des anticorps anti-VIH1/2, montrant un résultat négatif (à gauche) et un résultat positif (à droite). L’échantillon est déposé dans le puits en bas du dispositif et l’interprétation est réalisée 15 à 30 minutes plus tard dans la fenêtre du haut. La bande rose correspond à un témoin de bonne réalisation du test et la bande bleue signe la présence des anticorps anti-VIH. Présentés de cette manière, il est évident que ces tests rapides sont très séduisants.

Performances et limites des tests rapides

De nombreuses études ont été réalisées de par le monde afin d’évaluer les tests rapides dans différentes situations et dans différents contextes épidémiologiques. Les conclusions de ces études sont régulièrement discordantes, certaines trouvant des qualités similaires aux tests rapides et aux tests Elisa, d’autres mettant en avant des qualités légèrement moindres pour les tests rapides. Ces discordances sont expliquées par le choix des échantillons ou populations d’évaluation. En effet, les études réalisées dans des populations avec une forte prévalence de sujets « chroniquement » infectés (par opposition à des sujets récemment infectés : primo-infections ou séroconversions) trouvent en général de très bonnes performances, au moins en terme de sensibilité, pour les tests rapides. Ceci est normal car au stade de l’infection établie depuis plusieurs mois ou années, les anticorps ont acquis un titre élevé et une forte affinité vis à vis des antigènes viraux. En terme immunologique, ceci signifie que ces anticorps anti-VIH se lient très rapidement à l’antigène présent dans le test et sont ainsi facilement détectables. Par contre, dans les études où le choix des échantillons est plus strict et exigeant, et incluent des sérums prélevés très précocement au cours de l’infection (débuts de séroconversion) ou bien des sérums prélevés dans des populations où circulent des virus avec une grande diversité génétique, il est régulièrement montré que les tests rapides sont un peu voire clairement moins sensibles que les tests Elisa classiques (2-4). Il est notamment montré dans ces études que les tests rapides se positivent 2 à 8 jours plus tardivement que les tests Elisa de 3ème génération. Ceci est également expliqué par la quantité et la qualité des anticorps présents dans ces sérums, faible quantité et faible affinité en début d’infection, faible affinité si les anticorps sont dirigés contre une souche virale très éloignée de l’antigène viral présent dans le test. En tentant d’analyser l’ensemble des données de la manière la plus objective possible, et en se basant sur les études les plus exhaustives avec des tests rapides largement diffusés et produits par des sociétés de diagnostic reconnues sur le plan international, il est possible de dire que les tests rapides présentent une sensibilité comparable aux tests Elisa, à l’exception du diagnostic précoce de primo-infection (1).

Si la réalisation des tests rapides est très simple, l’interprétation du résultat n’est pas toujours évidente et homogène. Contrairement aux tests Elisa pour lesquels un appareil étalonné va détecter et quantifier un signal physique (couleur, intensité lumineuse, …), c’est l’œil qui doit voir ou ne pas voir une réaction. Et les yeux ne sont pas tous les mêmes … Ceci est d’autant plus vrai lorsque l’on est confronté à une réaction faible, qu’elle soit spécifique ou non spécifique. Cette difficulté d’interprétation, parfois associée à une moins grande vigilance dans la réalisation des tests du fait de leur simplicité, a été régulièrement objectivée dans certaines études. Ainsi un travail récent multicentrique réalisé par les Centers for Diseases Control (CDC) américains, a rapporté une plus faible spécificité du même test rapide dans un centre parmi quatre confrontés à une population similaire (5). De même, Granade et coll. ont rapporté l’importance d’une formation du personnel pour l’interprétation de ces tests rapides. Le taux d’erreurs était de 2,1% pour ceux ayant reçu une formation spécifique pour la réalisation des tests et de 4,6% pour ceux n’ayant pas eu de démonstration (6). Ce taux d’erreur est bien sûr considérable et montre combien la prudence est de rigueur dans la diffusion de ces tests.

Il est régulièrement proposé d’appliquer ces tests rapides à des prélèvements salivaires. Là également, l’idée est louable et séduisante du fait de la facilité d’accès du prélèvement sans le moindre acte invasif, si on considère qu’une ponction veineuse ou un prélèvement de sang capillaire au bout du doigt sont des actes invasifs. Plusieurs études, notamment une étude récente des CDC citée précédemment, ont montré une moindre sensibilité et une moindre spécificité des tests rapides réalisés sur salive par comparaison au sang (sensibilité : 99.1% vs 99.7% ; spécificité : 99.6% vs 99.9% [5]).

Place des tests rapides

Le chapitre précédent a insisté sur les limites des tests rapides dans le dépistage de l’infection VIH. Ceci ne doit retirer en rien l’intérêt et le bénéfice de ces outils extrêmement utiles.

Ils ont un intérêt majeur et évident dans les pays en développement où la disponibilité de matériel technique relativement sophistiqué et nécessitant un entretien optimal est rarement accessible en dehors des capitales ou des grandes villes. Les fabricants doivent donc être encouragés, ne serait-ce que pour cette application, à poursuivre le développement de tests rapides de qualité. Ceci est indispensable pour l’amélioration de la prise en charge et de la prévention de l’infection VIH dans ces régions économiquement défavorisées, en donnant accès au dépistage au plus grand nombre.

La situation est différente en France où la réglementation oblige actuellement à réaliser le dépistage par deux techniques différentes dont au moins un test Elisa, de façon à limiter le risque de ne pas dépister un patient dont le sérum contiendrait très peu d’anticorps, en tout début d’infection, ou de ne pas détecter des anticorps dirigés contre un variant rare (7,8). Cependant, comme le souligne le rapport du CNS (1), il est indispensable de mener une réflexion sur une utilisation plus rationnelle et plus optimale dans notre pays du potentiel apporté par les tests rapides. Ceux-ci pourraient certainement permettre, sous réserve de validation rigoureuse des réactifs et d’encadrement des personnels qualifiés pour les utiliser, de faire bénéficier du dépistage à une population plus large qu’actuellement. Cette démarche pourrait faire espérer une diminution de la fréquence des découvertes de séropositivité VIH à un stade avancé de l’infection, et ainsi contribuer à améliorer la protection individuelle mais aussi collective.

Il convient enfin de rappeler le message clair du CNS. La réflexion menée sur les tests rapides n’entraîne en rien l’approbation de leur utilisation sous la forme d’auto-tests, usage à proscrire car laissant les personnes seules devant la lecture et l’interprétation des résultats, dont on a vu les limites. De plus, le manque d’encadrement dans l’explication du résultat ne permettrait pas l’inscription du patient dans une démarche de soins, contrairement à la réalisation d’un test rapide par un personnel de santé ou un personnel qualifié (1).

Références

1.Conseil National du Sida. Rapport sur l’évolution du dispositif de dépistage de l’infection par le VIH en France. 2006.
 2. C Tamalet et coll. Sensibilité des trousses de dépistage rapides mixtes des anticorps anti-VIH. Réévaluation 1999. Spectra Biologie 2000, 19 : 36-40.
 3. M. Makuwa et coll. Reliability of rapid diagnostic tests for HIV variant infection. J. virol. Meth. 2002, 103 : 183-190.
 4. J.S. Wang et coll. Post-evaluation of rapid HIV kits in the Korean market by an anti-HIV EQAS panel. J. virol. Meth. 2007, 141 : 141-145.
 5. K.P. Delaney et coll. Performance of an oral fluid rapid HIV-1/2 test : experience from four CDC studies. AIDS 2006, 20 : 1655-1660.
 6. T.C. Granade et coll. Performance of the OraQuick and Hema-strip rapid HIV antibody detection assays by non-laboratorians. J. clin. Virology 2004, 30 : 229-232.
 7. ANAES. Stratégies du diagnostic biologique de l’infection due au VIH chez les sujets âgés de plus de 18 mois (à l’exclusion du dépistage sur les dons de sang et chez les donneurs d’organes ou de tissus). 2000.
 8. F. Barin. La diversité du VIH : un défi continu pour une efficacité diagnostique et thérapeutique optimale (éditorial). Virologie 2005, 9 : 427-429.